Commissie Van der Veer

Afgelopen zondag zei Jeroen van der Veer in Buitenhof, in zijn rol als voorzitter van de Tijdelijke commissie onderzoek naar geconstateerde tekortkomingen mortierongeval Mali, (die vervolgens geen onderzoek heeft gedaan naar dat ongeval),  dat de zorg voor veiligheid geen rocket science is. De door hem geleide commissie heeft het thema inderdaad niet wetenschappelijk benaderd, maar uitsluitend gekeken naar procesvoering in combinatie met een oneindig geloof in top down management en vage bewoordingen. Kortom, we hebben volgens mij niet veel aan dit rapport. Degenen die geïnteresseerd zijn in het ongeval in Mali al helemaal niet.

Wat uit het rapport blijkt is dat het veiligheidsmanagement bij Defensie op papier best goed is. De uitvoering ervan is echter ronduit belabberd te noemen. Er is te weinig aandacht voor veiligheid, te weinig capaciteit en geen continuïteit. De stelselmatige financiële ontmanteling door bezuinigingen eist zijn tol. Ik vermoed dat tal van oud-medewerkers zullen zeggen: ‘dat heb ik voorspeld, hier komen ongelukken van’. Bij krimpende organisaties gaat de nodige kennis en ervaring verloren die je met een rapport niet zomaar terugbrengt. Dat vergt sowieso een meerjarige aanpak.

Kritiek

Jammer is het dat de commissie geen onderscheid maakt naar de aard van de veiligheidsproblematiek. Het maakt verschil of het om huis-tuin- en keukenongevallen gaat of om veiligheidsrisico’s die te maken hebben met riskante missies. Het rapport geeft daarover geen enkel inzicht en scheert alles over dezelfde kam.

Friendly fire

Van Amerikaanse en Australische onderzoeken naar incidenten met militairen weten we hoe wij tot besluiten komen in bijvoorbeeld stressvolle situaties. Een bekend voorbeeld zijn onderzoeken naar de ongevallen met wat genoemd wordt friendly fire. Met behulp van psychologische theorie komen we er achter dat het gaat om het interpreteren van informatie, hoe wij betekenis toekennen aan wat we waarnemen. In stressvolle situaties vallen we terug op bekende routines die in die situatie dan juist niet tot de goede actie leiden. Door inzicht hierin te ontwikkelen kunnen trainingen daarop worden afgestemd zodat de kans op dat het misgaat verkleint. Door zo’n gestructureerde, stelselmatige onderzoekspraktijk gaat de veiligheid omhoog.

De Nederlandse onderzoekscommissie gaat aan deze wetenschappelijke benadering voorbij.

Verantwoordelijkheid

Het rapport legt sterk de nadruk op de hiërarchische verantwoordelijkheden voor veiligheid. De uitvoerende medewerkers hebben in het rapport geen enkele rol. Is het niet een verantwoordelijkheid van eenieder om de veiligheidsnormen in acht te nemen en in te grijpen als het ergens misgaat? Ik denk juist dat de verantwoordelijkheid sterker bij de uitvoering moet komen te liggen. Daar gebeurt het, daar ligt het belang, daar moet het beter.

Datzelfde geldt voor de nadruk die het rapport legt op toezicht en centralisatie. Het probleem is niet dat onbekend is wat er nodig is, het probleem is dat de capaciteit (en inmiddels vermoedelijk ook een stuk know how) ontbreekt om alle bordjes in de lucht te houden.

Duidelijkheid

Veiligheid is sterk gediend bij duidelijkheid. Daarom is het van belang om vage taal te vermijden. Ik noem een paar vaagheden uit het rapport:

“risico’s, klein en groot, moeten gestructureerd en in voldoende mate zijn geïnventariseerd”

“Omdat de elementen op elkaar van invloed zijn is voor een verbetering van veiligheid belangrijk dat er ongeveer evenveel energie wordt gestoken in alle elementen.”

“Voor een veilige taakuitvoering is het van belang dat veiligheid in voldoende mate door de organisatie is verinnerlijkt in het dagelijks handelen.”

“Tijdens de gesprekken kwam naar voren dat deze keuze ertoe heeft geleid dat de bedrijfsvoering op sommige plekken te dun is geworden.”

“…wordt gestreefd naar continue verbetering van de veiligheid.”

“De opzet en werking van het van het voorvallensysteem bij Defensie biedt onvoldoende zekerheid dat er (defensiebreed) geleerd wordt van fouten.”

Conclusie

Dit rapport doet geen recht aan het belang van veiligheid bij Defensie.

Aanbeveling

Volgende keer (want er komen vast weer incidenten aan) een commissie samenstellen met wetenschappelijke inbreng, echt onderzoek doen, liefst zonder oud-gedienden uit het industriële tijdperk.

Geef een reactie

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe jouw reactie gegevens worden verwerkt.